醫療險暗藏文字遊戲、保險公司不理賠!自救經驗流程分享
發佈日期 : 2019-06-02      紀錄日期 : 2019-04-15

在保險項目越來越多元的時代,相信不少朋友或多或少都有投保,而我自己對保險根本是門外漢中的門外漢,平常只知道繳錢就好,沒有特別去注意。就在今年的一次小手術後,才發現自己投保了一家惡劣的保險公司(被金控併掉的那間),當下心想為何最糟的公司就讓我遇到~

以下是我個人的親身案例,理賠金從原本的
不理賠到後來幾乎全額賠的過程,分享給有需要的朋友們參考,若是將來或目前正遇到不合理、甚至被保險公司刁難、玩文字遊戲的狀況,絕對別自認倒楣放棄身為保戶該有的權益。

2019過完年後去大型醫院動一個外科手術,術前為安全起見特地向保險業務確認術後是否可申請理賠(這是我人生第一次開刀和理賠申請),業務員也詳細告訴我該收集那些單據,並在術後寄給他方便幫我向公司申請。
當一切動作都完成之後,我收到保險公司寄來的答覆竟然是「不予理賠」!業務得知這消息時也認為不可思議,因醫療險書約清楚記載只要是相關聯的手術開刀就會依照比例來計算。當我致電給理賠部門時,對方說了一堆不合理的理由強硬的拒絕,甚至還說歡迎我去申訴。


   主要的拒賠理由如下:  
◆​ 病名要和保單內容寫的一模一樣。
   (醫師怎可能配合各家公司開出不同病名)
◆​ 我的保單未包含新型手術,除非後續加保。
   (難道早期投保的人就只能用傳統手術)
◆​ 如果別家有理賠,要我提供證明。
   (這個最離譜...無言)

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後來我自己尋找解答以及詢問其他保險業者,多數聽了我的案例也認為該保險公司不合理拒賠,並透露說我可以直接去金融消費評議中心申訴,當時就抱著試一試的心態,把整個過程用文字敘述,再交給評議中心,也可用E-mail寄出。
※ 正確的步驟是先向保險公司申訴,對方置之不理或處理不滿意再向評議中心申訴。不過我一開始不知道這些,評議中心也很熱心的協助我代為申訴,過程都是免費的。


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由於不知道自己寫的恰不恰當,也不懂保險,就親自送件過去順便詢問整個處理方式。當評議中心接下案件代為申訴時會給一張憑據,服務的小姐也告知說30日內,保險公司會主動聯絡我並且要處理此案件,若是不滿意處理結果,可在收到保險公司的處理結果通知後的60日內申請進入評議階段。我去了兩次感覺該機構的服務人員專業又有耐心,有不懂的地方可以去請教他們。
※ 重要的是保險公司通常不希望進入評議,會想辦法在30日內處理並與保戶簽和解書,完成妥處,但是假如事後保戶發現仍有不合理的地方,即便簽了和解書,照樣能繼續進行評議喔。


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要注意的是陳述內容越詳細越好,我是連日期都寫進去了,雖然耗了一些時間,但有評議中心的協助,總算是從原本的拒賠演變成近全額理賠。另外、當收到保險公司處理結果時,自己也要再看看保單計算一下,我差點就被漏算了一項內容。
所以有遇到這類問題的朋友不要認為自己不懂就拿對方沒轍,如果在合法合理的情況下被拒賠就該積極去爭取,警惕那些無良的保險業者。


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【完。感謝閱讀】

● 財團法人金融消費評議中心:點我連結申請步驟

● 電話:886-2-2316-1288
● 傳真:886-2-2316-1299
● 金融消費爭議免費服務專線:0800-789885
● 免費服務專線時間: AM8:30 - PM5:30
● 地址:10041台北市忠孝西路一段四號17樓(崇聖大樓)

(以上資訊以官網公告為主喔)




 


    









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